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醫共體建設是否可以強化ＤＲＧ／ＤＩ費率／點值＂增值保值＂？
秦永方 譽方醫管創始人／顧問
提示：隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ付費全覆蓋，在區域醫保基金預算鎖定的前提下，隨著人口老齡化加速就醫需求增加，醫保基金籌集增幅下降，如何有效防范醫院＂搶蛋糕＂競爭＂內卷＂導致ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值＂貶值＂縮水過快，成為醫保和醫院重點關注繞不去的＂坎＂。醫共體建設是否可以強化ＤＲＧ／ＤＩ費率／點值＂增值保值＂猜想？
隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革的全覆蓋，醫保基金的有限性決定，面對人口老齡化加速就醫需求增加的現實，醫院經濟運營壓力較大的狀況，醫院之間的＂搶蛋糕＂＂競爭＂內卷的激烈，如何確保ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值的＂增值保值＂，防止＂縮水貶值＂過快帶來的負面效應，成為醫保和醫院重點關注繞不去的＂坎＂。醫共體建設是否可以強化ＤＲＧ／ＤＩ費率／點值＂增值保值＂猜想？
國家通過建立全民醫保制度，籌集了大量的醫保資金，由于醫保基本原則是＂低水平、廣覆蓋、保基本＂，醫保基金永遠都是有限性的，而且隨著經濟下行的沖擊，醫保基金籌集增幅面臨較大的瓶頸，更會加速醫保基金的有限性。
醫保基金的有限性決定了醫保支付不能無限制地滿足所有醫療需求。面對有限的醫保基金，如何合理使用醫保基金，提高醫保基金的使用效率，成為了一個亟待解決的問題。醫保基金作為廣大參保人員的＂救命錢＂，如何合理使用，提高醫保基金的利用效率，確保每一分錢都用在刀刃上，是一個較大的命題。
醫保部門主要通過五種方式，第一，藥品＼耗材零加成、藥品耗材集采、兩票制等方式，擠壓虛高定價的空間，節省醫保基金的支付。第二，通過ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革，從按照項目后付費轉型為預付費模式，對次均費用增幅進行控制，節約醫保基金。第三，在醫保基金預算一定的條件下，通過區域預算下的費率／點值調整，確保醫保基金風險可控。第四，通過醫療服務價格調整，對于大型價高的醫技檢驗價格降價，降低醫院過度檢查沖動，從而實現醫保基金節省。第五，嚴監管，主要通過飛檢、駕照積分等方式，加強對醫療服務行為嚴監管，提高醫保基金使用效率。
隨著６０后一代的相繼退休，不在繳納醫保基金，但是就醫需求會隨著老齡化加速而出現就醫需求增加趨勢。退休人員逐步增加，新增繳納醫保基數人群在逐步下降，成為制約醫保基金籌集增幅較大的難題之一。
一句話，醫保基金有限性決定，保證醫保基金安全下的不穿底風險可控，隨著就醫需求的增加，ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值必然會出現＂縮水貶值＂風險。
作為戰略購買方的醫保部門，為了方便患者就醫，取消了轉診審批，以及異地直報，放大市場競爭機制效應，外流患者越多，區域醫保基金額度就會相應減少，隨著強基層醫共體建設的推進，基層醫療服務能力得到提升，就會出現醫院增量不增效現象，主要因為ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值＂縮水貶值＂過快。
作為醫療服務供給方的醫院，由于就醫環境的改善及醫療技術水平的提升帶來的醫療設備增添，醫院規模擴展下的后遺癥，醫院經濟運營壓力山大，對增收的驅動性需求大幅增加，醫院為了獲得較好的醫保支付額度，相互之間搶分值、搶蛋糕導致無序、惡性競爭，都會推動醫保基金預算下ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值的＂縮水貶值＂過快，從而帶來對醫保基金有限性的沖擊。
單靠ＤＲＧ／ＤＩＰ一種支付模式的變化，很難解決＂縮水貶值＂過快的難題，＂縮水貶值＂過快，會引發很多的負面效應出現，例如醫院在經濟壓力下可能會減少不必要的開支，包括醫療設備的更新和維護，醫護人員的培訓和發展、新技術的開展等，低門檻收住患者、縮短住院日、推諉重癥患者、過度治療高套等，結果導致的醫療服務質量下降，可能引發醫療行業的信任危機，公眾對醫療服務的滿意度和信任度下降，進而導致對醫保的不滿，降低繳費的積極性。
本來各級醫院收費價格有區別，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式下，由于設置了機構系數或成本系數，主要是通過機構系數支付，放大了藥品及耗材和醫技檢查收入的系數，對級別高的醫院有利，對級別越低的醫院結算不利。高級別的醫院醫療服務能力強，人才濟濟，加上醫保支付的利好，個人自付比例差異不大，加速了大醫院的對醫保基金的虹吸效應。
縱觀基層醫療機構與大醫院形成了反差，人才缺乏、醫療服務能力不足、用藥限制、診療范圍限制等，加上醫保ＤＲＧ／ＤＩＰ支付機構系數較低，加速了患者更加流向高級別的醫院，外轉患者占比越高，區域內醫保基金額度就少，就會加速ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值＂貶值縮水＂速度。
雖然說目前推行ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分組，各地醫保部門對域外患者就醫超過當地２０％費用進行干預，總歸不涉及地方醫保基金的預算，責任和擔當肯定不一樣。
因此，我們需要尋找更為全面和有效的解決方案，來應對ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值＂縮水貶值＂過快所帶來的挑戰。隨著強基層推進建立分級診療體系建設，通過醫共體強基層才有可能破題ＤＲＧ／ＤＩＰ＂增值保值＂難題。
為何說醫共體才有可能破題？
醫保采取的是大數據原則，期望統籌層級越高越好，但是統籌層級越高自然好，但是逆向博弈成本就會越大。醫保經費地方政府需要財政投入，總不希望自己投入經費不能支持當地衛生事業發展，這就會產生博弈的源。
醫保應該建立全國統籌制度，與政府層級匹配，充分調動各級政府的積極性，沒有各級政府的支持，醫保籌集就很難持續。所以筆者建議，建立醫保基金預算大數法則下小數管理，縣醫保局同湊１０％醫保風險基金，市級醫保部門統籌縣區醫保風險基金的１０％，省級醫保部門統籌縣區醫保風險基金的１０％，國家醫保局按照財政管理體制統籌省級醫保風險基金的１０％，通過統籌形成大數據法則。
縣區醫保９０％打包給醫共體，包括外轉、直報、扶貧等，通過內部人治理模式，充分調動積極性，方可有效緩解醫保ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值＂通縮貶值＂ 問題，機制探秘。
第一，有助于強化區域醫保總額預算功能。ＤＲＧ／ＤＩＰ下的區域醫保基金預算，是基于扣除外轉后的預算，醫共體整體打包，大大拓展了區域醫保總額預算功能，會極大調動醫院提高域內就診率的積極性，外轉率才會大幅降低。
第二，有助于醫療服務能力提升。醫共體醫保整體預算打包，取消ＤＲＧ／ＤＩＰ支付模式，作為績效考核評價參考依據，醫共體外轉患者動力下降，大醫院虹吸效應降低，倒逼大醫院與醫共體聯姻，有助于大幅提高醫療服務能力。
第三，有助于發揮同行自治監督功能。面對＂齊商共治＂的醫療行業現實，目前單靠醫保＂一家子＂嚴監管，其實面臨人手少的現實困難。通過醫共體機制的建立，有助于發揮專家同行自治監督的功能。
第四，有助于預防與醫療融合。醫共體醫保基金預算打包，有助于整合公衛經費與醫保基金的融合，有效的規避了公衛做的越好，人民健康少得病醫保不買單的窘境。
第五，有助于醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。通過醫共體醫保預算打包，有助于加強衛生健康事業的整體發展，強化衛生健康大局觀，發揮衛生健康主管部門提高對醫保基金風控及合理分配的主管能動性，而不是被動，一切圍繞以人民健康為中心，推進實現健康中國夢。
總之，ＤＲＧ／ＤＩＰ不是一招鮮，只是對次均費用控制作用比較明顯，如果醫改引導到價格一個方面來，必然帶來的就是不很關注＂價值＂，為了防止ＤＲＧ／ＤＩＰ費率／點值貶值縮水過快帶來的負面效應，加快醫共體推進分級診療體系建設，強基層成為醫改＂重強音＂，更醫保支付制度需要賦能。
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