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醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，容不得任何人貪墨侵占。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)開展自查自糾。
在今年飛行檢查中，國家醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自查自糾敷衍應(yīng)付，對(duì)已提供清單的問題不主動(dòng)自查整改，履行自我管理的主體責(zé)任嚴(yán)重不到位，并且針對(duì)這些自查自糾不到位的典型案例在官方渠道做了通報(bào)。
結(jié)合各地政策文件，不難發(fā)現(xiàn)“自查自糾”“主體自查”將成為醫(yī)保基金監(jiān)管的主要方式之一，那么，醫(yī)院應(yīng)該如何順應(yīng)形勢(shì)，做好自查自糾工作呢？這篇文章先來看看醫(yī)院機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行自查自糾，再分享這些典型案例，希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠引起足夠的重視。
醫(yī)院如何開展自查自糾工作？以下這些自查內(nèi)容僅供參考，具體還需結(jié)合當(dāng)?shù)卣呒翱陀^實(shí)際來開展。
儀器設(shè)備
１．設(shè)備能否開展相關(guān)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，儀器是否與收費(fèi)相匹配。
２．ＬＩＳ系統(tǒng)數(shù)據(jù)與設(shè)備存儲(chǔ)的檢驗(yàn)原始數(shù)據(jù)、上傳醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)是否相符。
３．是否存在第三方投放、贈(zèng)送設(shè)備。
４．儀器設(shè)備的三證資料是否齊全；采購手續(xù)、流程是否完備。
檢驗(yàn)試劑、耗材
１．檢查試劑說明書，與收費(fèi)項(xiàng)目、檢驗(yàn)報(bào)告等是否相一致。
２．核查試劑、耗材的購銷存數(shù)據(jù)，與相應(yīng)檢驗(yàn)項(xiàng)目的收費(fèi)數(shù)據(jù)比對(duì)，數(shù)據(jù)是否吻合；核查是否存在收費(fèi)數(shù)據(jù)大于試劑、耗材采購或出庫數(shù)量。
３．試劑是否在有效期。
４．是否存在收取不能單獨(dú)收費(fèi)耗材的問題。
資質(zhì)
１．檢驗(yàn)操作、 出具報(bào)告、審核報(bào)告的醫(yī)務(wù)人員是否具備相應(yīng)資質(zhì)。
２．是否存在超出衛(wèi)健部門核準(zhǔn)登記的范圍開展檢驗(yàn)項(xiàng)目。
３．是否存在非臨床檢驗(yàn)室向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告，并收取相關(guān)檢驗(yàn)費(fèi)用的情況。
４．外送第三方檢驗(yàn)的，雙方是否簽署合同，第三方檢測機(jī)構(gòu)是否具備相應(yīng)資質(zhì)。
病歷記錄
１．是否存在過度檢驗(yàn)的問題。
（１）套餐式檢驗(yàn)，未針對(duì)患者病情需要開展檢驗(yàn)檢查，比如入院病人常規(guī)開輸血前檢查；
（２）意義相同或者相近的檢驗(yàn)項(xiàng)目同時(shí)開展，比如ＢＮＰ和ＰＲＯ－ＢＮＰ同時(shí)開展；
（３）無病情指征及臨床意義下高頻次重復(fù)檢測常規(guī)項(xiàng)目，如無病情指征高頻次檢測生化全套；
（４）將臨床意義不普遍的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目納入常規(guī)檢查，如入院常規(guī)查降鈣素原、Ｂ型鈉尿肽（ＢＮＰ）、腫瘤標(biāo)志物等。
２．是否存在檢驗(yàn)醫(yī)囑、收費(fèi)項(xiàng)目、檢驗(yàn)報(bào)告、病歷記錄的內(nèi)容或數(shù)量不吻合的問題。
３．重點(diǎn)核查是否存在偽造檢驗(yàn)報(bào)告的問題。比如是否存在為報(bào)銷腫瘤藥物，偽造基因檢測報(bào)告，為辦理血液透析門特偽造檢驗(yàn)結(jié)果等行為。
４．對(duì)單次住院檢驗(yàn)費(fèi)用占比高的病歷，核查是否存在體檢住院等低標(biāo)情形。
收費(fèi)重點(diǎn)自查是否存在以下違規(guī)收費(fèi)行為。
１．虛記檢驗(yàn)費(fèi)用。
（１）無醫(yī)囑或超醫(yī)囑范圍組合打包收費(fèi)未檢測檢驗(yàn)項(xiàng)目，且未出具檢驗(yàn)報(bào)告；
（２）將部分檢測結(jié)果短期內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定的抗原、抗體類檢測項(xiàng)目單日內(nèi)重復(fù)檢測，如 肝炎類抗體，且只出具一份檢驗(yàn)報(bào)告；
（３）開展初階段檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還未確認(rèn)檢測結(jié)果陽性時(shí)，組套收取針對(duì)陽性標(biāo)本采用的次階段檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，如細(xì)菌培養(yǎng)未檢測出陽性菌已收取藥敏試驗(yàn)費(fèi)用，實(shí)際未進(jìn)行藥敏檢測；
（４）患者或其家屬在醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買檢驗(yàn)試劑、試紙等自行檢測，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍收取檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。如糖尿病患者使用葡萄糖試紙?jiān)诩易孕袡z測，醫(yī)療機(jī)構(gòu) 卻仍收取葡萄糖監(jiān)測費(fèi)用；
（５）不同檢驗(yàn) “項(xiàng)目包”之間個(gè)別項(xiàng)目重復(fù)且同時(shí)開展，導(dǎo)致 “項(xiàng)目包” 內(nèi)個(gè)別項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)。
２．串換項(xiàng)目。
（１）串換檢驗(yàn)方法學(xué)，將實(shí)際開展的低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方法學(xué)串換為高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方法學(xué)收費(fèi)，比如實(shí)際采用電極法測定鈣、鈉、鉀、氯，串換為干化學(xué)法收費(fèi)，使用免疫法開展同型半胱氨酸測定，按干化學(xué)法收費(fèi)等；
（２）將直接通過計(jì)算得出的檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果串換為試劑檢測法收費(fèi)，比如血清間接膽紅素由血清總膽紅素測定和血清直接膽紅素測定的結(jié)果數(shù)值相減得出，收取干化學(xué)法費(fèi)用。
（３）將低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目串換為高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，比如電腦血糖測定串換為血清葡萄糖測定、糖化血紅蛋白測定收費(fèi)。
３．重復(fù)收費(fèi)。比如腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查，同時(shí)收取腰椎穿刺術(shù)；Ｂ型鈉尿肽（ＢＮＰ）測定同時(shí)收取Ｂ型鈉尿肽前體（ＰＲＯ－ＢＮＰ）測定；糞便常規(guī)，收取糞寄生蟲鏡檢查和糞寄生蟲集軟鏡檢查費(fèi)用等。
４．分解收費(fèi)。比如尿常規(guī)檢查分解收取尿酸堿度測定、尿蛋白定性、鏡檢等費(fèi)用。
５．超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
（１）超價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
（２）計(jì)價(jià)單位理解或使用錯(cuò)誤，比如按次計(jì)費(fèi)的檢驗(yàn)項(xiàng)目按項(xiàng)計(jì)費(fèi)，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)鏡組織活檢檢查與診斷按取材部位計(jì)費(fèi)等。
（３）檢驗(yàn)項(xiàng)目組合未按規(guī)定減收費(fèi)用，比如組合的檢驗(yàn)項(xiàng)目超過８項(xiàng)的，各項(xiàng)目價(jià)格未按８０％計(jì)費(fèi)。
６．捆綁收費(fèi)。比如尿沉渣定量＋尿液分析捆綁收費(fèi)；血?dú)夥治龊外涒c氯鈣離子、全血乳酸測定、滲透壓檢查、血清碳酸氫鹽測定、血清葡萄糖測定、紅細(xì)胞比積測定等捆綁收費(fèi)等。
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