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公立醫院發展中存在的主要問題及不良傾向
改革開放以來，醫療事業以改革開放為動力，以發展為主題，以加強管理為主線，在全國范圍內初步建立了適應社會主義市場經濟、輻射全國、覆蓋城鄉的醫療服務體系，醫療服務的整體實力和綜合服務水平有較大提高，使我國醫療衛生事業取得了長足的發展和進步，對保護和增進人民健康發揮了重要作用（高強，２００５）。
８０年代，在以鼓勵多種形式辦醫為重點的宏觀衛生改革政策和以打破＂大鍋飯＂為主要內容的醫院內部運行機制改革的推動下，醫療衛生機構和醫務人員隊伍不斷發展和壯大，醫院基礎條件不斷改善，醫療工作效率明顯提高，在比較短的時間內，全國大部分地區有力地緩解了群眾＂看病難、住院難和手術難＂的問題。同時還在全國范圍內開展了創建文明醫院活動，使醫院的院容院貌和醫院管理得到很大改善。特別是八十年代末期開始的醫院分級管理和評審工作，促進了醫院的內涵建設，尤其是對醫、藥、護、技人員的＂三基＂、＂三嚴＂再訓練，使醫療質量和醫療水平有了相當大的提高，建立了一系列行之有效的管理制度，醫院核心競爭力不斷增強。１９９４年《醫療機構管理條例》頒布實施，醫院管理開始走上標準化、規范化和法制化的管理軌道。１９９６年部分城市醫院提出＂以病人為中心，深化醫院改革＂的新理念，推動了全國范圍內開展＂創建以病人為中心，優質服務百佳醫院＂的活動，我國醫院由粗放式經營管理開始向集約化經營方向轉變，醫院的社會效益和經濟效益顯著提高，收入結構日趨合理，工作效率大幅度提高。９０年代中期提出了＂總量控制，結構調整＂，力圖控制醫、藥費用增長幅度，使技術勞務的補償機制趨于合理。１９９７年初發布了《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》，明確了未來１５年衛生工作的奮斗目標和指導思想。２０００年國務院辦公廳轉發了國務院體改辦等８部門《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，一些城市醫療機構相繼進行了深化醫院管理體制和運行機制的改革（馬曉偉，２００５）。
公立醫院的主流是好的，這一點勿庸置疑。然而，由于市場經濟對人們觀念的沖擊，政府投入機制對公立醫院經營的影響，加上其他一些因素的綜合作用，當前，公立醫院的內部管理中存在一些突出問題和不良傾向，這一點也不容否認。２００５年以來，筆者作為市、省、部級醫院管理專家參加了多種層次的醫院管理督導，并負責做了一些檢查資料整理工作。從所掌握的資料分析，公立醫院發展中存在的問題和不良傾向主要有：
１．１ 管理手段經濟化
改革開放以來，受唯ＧＤＰ化的影響，醫院多以業務增收為追求，醫院經營好壞的標準基本簡化為經濟收入的多少。在此基礎上，一些醫院將業務創收目標分解到各科室，將輔檢、藥品的開單任務下達到各科室，然后根據科室創收多少，制訂一定的提成比例核算工作人員的工資待遇；一些醫院在科室二級核算中，又將業務創收任務分解到各個醫療小組甚至員工個人，整個醫院通過經濟利益關系結成了一個共同體。這些醫院的工作人員＂見錢不見人＂，給病人的感覺就是＂二能＂：一是能治病，二是能花錢。病人在這些醫院就診之時，總是在解除病痛與掂量荷包之間猶豫不決，進行著兩難抉擇。更有甚者，一些醫院將醫療質量、醫療安全、科研教學等指標均與個人經濟待遇掛鉤，且美其名曰＂獎優罰劣＂，實行＂獎懲兌現＂，使這些指標也與業務收入有了一種經濟上的換算關系，技術質量安全的不足均可由經濟創收來補充，弱化了質量和安全管理。管理手段應該是多種多樣的，如經濟手段、法律手段、行政手段、輿論手段和綜合手段等不一而足。正是由于管理手段的經濟化，導致了一些公立醫院公益性質淡化、學術氛圍不足、基礎質量滑坡、過度診療行為泛濫、違規收費現象增多等惡果。
如：
１、某醫院二○○三年度科主任任期目標責任書
根據我院＂抓住效益不放松，圍繞人才、質量、市場、環境做文章＂的工作思路，為順利推行準成本核算、質量效益考評、用人制度和工資分配等三項改革，確保業務收入過億元和＂三甲＂達標兩個年度目標的實現，經協商，核定 科床位編制 張，人員編制 人，二○○三年度科主任任期目標如下：
㈠經濟效益與工作效率指標
１、直接收入
２、間接收入
３、藥品收入
４、門診人次
５、出院人次
６、自收入住本科病人數
７、床日數
８、手術人次
㈡核算指標
９、 經營成果提成
１０、門診人次提成
１１、出院病人提成
１２、收入院病人服務費
１３、床日提成
１４、自制藥品及間接收入提成
１５、經營成果調節數
㈢醫護質量指標
１６、醫療質量綜合評分
１７、護理綜合質量評分
１８、全年無醫療事故發生
㈣科教指標
１９、成果⑴論文 篇；⑵科研成果：省級 項，市級 項；
２０、成功開展 等新業務、新技術 項 ；
２１、教學管理
㈤科學管理指標
２２、物價 ２３、欠費、錯費、漏費率
２４、環境治理 ２５、社會治安綜合治理
２６、財產管理 ２７、醫用設備完好率
２８、完成各項指令性工作任務 １００％
２９、病案、信息資料上繳及時率
㈥精神文明和醫德醫風建設指標
３０、服務對象滿意率 ３１、無不正之風
院長： 科主任：
年 月 日
２、某醫院二○○三年度學科主任任期目標責任書
根據我院＂抓住效益不放松，圍繞人才、質量、市場、環境做文章＂的工作思路，為順利推行準成本核算、質量效益考評、用人制度和工資分配等三項改革，確保業務收入過億元和＂三甲＂達標兩個年度目標的實現，經研究，現下達 學科二○○三年度學科主任任期目標如下：
一、經濟效益與工作效率指標
１、不斷提高學科經濟效益，提高效益工資核算檔次；
２、出院人次 ；
二、醫療質量指標
３、醫療質量綜合評分；
４、醫療糾紛賠付費用自付比例２５％；
三、科研指標
５、成果⑴論文 篇；⑵科研成果：省級 項，市級 項；
６、成功開展 等新業務、新技術 項 ；
四、精神文明和醫德醫風建設指標
７、服務對象滿意率
８、無不正之風
院長： 學科主任：
年 月 日
評述：
根據該院的業務管理架構，該院實行科室主任行政負責制、學科主任業務負責制。我們從以上兩個方案之中，明顯可以看出該院將醫院的各項指標均與職工個人的經濟收入掛起鉤來。
１．２ 服務營銷庸俗化
隨著社會主義市場經濟體制的不斷完善，公立醫院克服以往那種＂酒好不怕巷子深＂的傳統觀念，開展服務營銷，實在是無可厚非。但是，現實之中，一些公立醫院把營銷理解成了＂多收幾個病人＂。于是，虛假醫療廣告誤導病人、雇請醫托欺騙病人、給付提成變相買賣病人、夸大其辭嚇唬病人等現象，在這些醫院層出不窮，以致病人和社會人群把醫生看作商人，把醫院看作黑店，使醫務人員和醫療行業的社會形象嚴重扭曲。
如：
╳╳市人民醫院促進橫向聯系實施辦法
一、總則
１、加強與社會各界，包括基層衛生機構的橫向聯系，是促進技術、設施宣傳，實現向社會推介，被社會了解，為社會服務的重要途徑和關鍵環節，有利于醫院綜合潛能的開發和醫療社會保障職能的發揮。
２、突出政策引導，加強監控管理，實現＂兩個＂主動（院內干部職工主動推介，院外社會各界積極回應），促進橫向聯系，是本辦法制訂的原則和思路。
３、醫院鼓勵發揚團隊精神，提倡以科室為單位進行集體聯誼。
４、綠通辦是聯誼管理的專門機構，在各相關科室和部門配合下，負責本辦法的落實。
二、聯誼任務
１、住院病人聯誼，僅制訂基本任務；對基本任務以外的部分，強調政策引導，即實行超額有獎。ＣＴ、磁共振、彩超、碎石等輔檢及部分診療業務，不訂基本任務，完全實行政策引導。
２、住院病人聯誼基本任務：院辦５人次／年?人，護、藥、信息、財、后２人次／年?人，臨床醫生３人次／年?人，功能科室醫生２人次／年?人。
３、各科室、部門總的基本任務，按在職正式工作人員數據實計算。新分配、新調入人員工作不滿１年的，當年不承擔聯誼任務。外出進修學習、休假的，按時間長短相應減少任務。
４、本辦法所指聯誼病人，不含來自中心城區的病人（通過個體醫生、城區醫院介紹的病人，原則上只支付聯誼費而不計算基本任務）。住院日不足三天的（分娩產婦除外），費用已予特別優惠的，不得按住院聯誼病人對待。
三、聯誼費用及兌付
１、聯誼費標準：住院病人１００元／人次；ＣＴ、磁共振、彩超、碎石、病檢、放射介入、數字胃腸等輔檢和治療按收入的１０％實行讓利。
２、聯誼費兌付：聯誼費由科室直接即時兌付給聯誼對象（本院職工，正在本院工作的進修實習生，以及本院非正式工作人員，均不是聯誼對象）。聯誼費兌付實行科主任負責制，科室主任、科護士長為聯誼費用兌付的操作者。
四、監控管理
１、綠通辦與住院收費處、信息統計（輔檢科室數據）、各臨床科室實行電腦連網，實現聯誼病人數據共享，加強院內聯誼工作情況的監控。
２、規范登記核查工作。住院收費處收住聯誼病人時，應予適當標注，各科室在接收聯誼病人時，應及時詳細登記；綠通辦對通過聯誼方式入住住院病人，應在其診治期內，逐一進行核查；對于本辦法中涉及的輔檢聯誼病人，也應通過一定的形式進行審核。
３、充分發揮綠通聯誼卡的作用，加強聯誼卡管理，對于聯誼卡卡號、去向、本院領卡人姓名、院外持卡人姓名和簽名字樣，實行建檔，加強院前聯誼工作情況的監控。
４、堅持和遵循＂三當＂原則。即科室當場付清聯誼費，并作好記錄；接收聯誼病人的科室當天將聯誼情況向綠通辦報告；綠通辦對聯誼病人實行當日核對，確有特殊情況的，最遲不超過第二天。
五、費用負擔
１、聯誼費用（有特殊規定的除外）實行院、科共同負擔，即醫院與聯誼病人接收科室各支付５０％。
２、聯誼獎勵費用，由院部承擔。
六、獎勵與處罰
１、科室或職工個人基本任務以外的住院聯誼病人，在兌付聯誼費的同時，每超一人次按聯誼費３０％（即３０元／人次）獎勵給科室或職工個人。
２、對不能完成基本任務的，按每少一人次１００元標準扣科室或個人工資。
３、對于在橫向聯系中弄虛作假的，違反本辦法有關規定的，每發現一人次（指病人人次），按聯誼費３００％（即住院病人為３００元／人次，輔檢病人為聯誼費３倍）處罰當事人，另按聯誼費５０％處罰相關科室負責人，均從其工資中扣除。
七、此辦法出臺前，２００２統計年度內已完成的住院聯誼病人，經綠通辦核實，實行連前累計，計入２００２年度完成數；２００１年度超額完成數，實行減半計入２００２年度完成數（四舍五入）。
八、本辦法從２００２年５月１日起施行，原有相關規定同時廢止。
九、本辦法由綠通辦負責解釋。
評述：
該方案名為＂促進橫向聯誼＂，實際上就是買賣病人的辦法。該醫院成立有專門的機構－－綠通辦，制定有專門標準－－收病人的任務數、收病人開檢查的報酬額，還明確了獎懲措施，可謂結構嚴謹、部署嚴密。在這樣一套制度之下，該院全員動員，爭相為醫院拉病人，誤導病人、欺騙病人、夸大其辭嚇唬病人等現象的出現就可想而知了。
１．３ 診療服務格式化
一些公立醫院從診斷、治療到最后出院，一樣的檢查項目、一樣的談話口吻、一樣的處置程序、一樣的病房設施、一樣的服務內容、一樣的收費標準，總之是一個服務模式、一種收費標準，千人一面，見病不見人。我們知道，不同的病人，其個人體質、文化背景、經濟條件、服務需求都會有不同。單一的服務模式，如何能滿足多樣化的病人需求呢？其結果可想而知，服務需求高的嫌服務不到位，經濟條件差的嫌收費價位太貴，而醫院也滿懷委屈地感嘆著眾口難調。可以說，醫院服務的單一化，導致各方都不滿意，包括醫院自己（羅志陽，２００７）。
如：
兩份醫囑單（見下頁）
評述：
這是某醫院兩位病人的醫囑單。其中，一份為新生兒醫囑，一份為普外科醫囑。我們可看出其檢查項目、用藥方案基本一致。要知道，新生兒疾病與普外科疾病，其差距該是多么大呀！如此的相似，令人不得不深感詫異。當然，診療服務格式化，其原因是多方面的，西醫學在診療過程中講求規范、標準，就是其最為主要的原因。但是，如果這一點為越來越多的人所詬病時，也必須考慮改變它。
１．４ 內部矛盾緩沖空間狹窄化
一些公立醫院內部管理的導向導致職工直接、間接追求個人經濟待遇，用經濟待遇高低來衡量一切，管理上的緩沖空間縮小，內部矛盾加深且難以平衡。醫院可支配收入總量是有限的，有限的分配總額，如何能夠滿足不斷增長的分配需求？矛盾緩沖空間嚴重不足，最后必然形成內耗突出，積極性低下，醫院效率不高。這也是導致醫務人員職業滿意度不高的重要原因。有大樣本統計，當前６０％的醫師對生存環境、工作環境等不滿意，３８％醫生覺得壓力大、活得很累，而３５歲以下醫務人員感到滿意的比率甚至低至２０％－３０％。
如：
丁香園網友（ｑｄｙｈ２００３）留言
我老婆最近不想做護士了，盡受護士長的氣。
我老婆是科室唯一本科，在協和實習過，見的比較多，有時候會被大主任醫師叫去討論醫護協調、操作管理等問題，結果遭到護士長妒忌。
我老婆說醫護矛盾其實說開了不難解決，關系也不會對立的；但是，醫生和醫生之間，護士與護士之間的關系更難協調，很多時候就是窩里斗，在內部之間挑撥離間。
評述：
健康報曾進行過一次以＂醫護關系＂為主題的有獎征文活動，這是其中的一則留言。由此，我們不難體會到公立醫院內部存在的矛盾和沖突是多么嚴重。當然，公立醫院內部沖突的根源，不一定都是因為錢，但錢的因素絕對是令沖突表面化和最終爆發的重要導火索。
１．５ 經營管理粗放化
一些醫院管理人員專業當醫生，業余搞管理，對管理工作重視不夠。一些醫院新的舉措、做法不斷出臺，一些基本制度、核心制度卻落實不夠，沒有遵循醫院管理的科學規律（基本制度、核心制度是醫院管理規律的體現）。一些醫院財務管理計賬式，后勤管理應急式，沒有科學性可言。一些醫院分工不明、職能不清的現象極為突出，內部管理混亂。一些醫院在重大決策上要么是一言堂，要么是各自為政，沒有形成合力。一些醫院經營管理甚至處于職工自覺、領導意氣的狀態，極為粗放（羅志陽，２００７）。
公立醫院發展不善的癥結在于沒有樹立和落實科學發展觀
公立醫院的發展不善，是肯定的。公立醫院發展路徑的研究和探索成果不少，但公立醫院的種種問題依然存在，這表明這些成果還不足以讓公立醫院實現健康發展。
為什么會出現這種情況呢？筆者發現，現有實踐探索和理論成果，有以下共同之處：
一是思想方法機械。缺乏辯證思想，抓住了簡單忘記了復雜。如在醫院管理中采用經濟收入核算到人的方法，在醫院營銷中買賣病人，就是沒有認識到醫療機構的公益性質；把產權改革錯誤地當作公立醫院治理結構改革的基礎工程，就是沒有認識到公立醫院的行業性質、營運特點、服務宗旨與企業的不同，這都屬于在指導社會事業發展中簡單套用發展經濟的經驗和做法。再如平衡計分卡法的引進，正因為沒有充分認識到國情與文化的差異，所以至今未能長足發展。
二是思維模式僵化。不能實事求是，不能根據變化的實際適時調整思路和對策。如因采用經濟手段管理醫院，致使問題不斷，社會反映強烈，不能幡然醒悟，反而沿著這條老路越陷越深，把經濟管理的方法運用到醫院管理的各個環節。在質量管理方面，總是在終末質量、環節質量、基礎質量等老生常談的問題上做文章，以致所有的努力均流于形式，事倍功半，而沒能調整思路和對策，在流程控制方面下功夫。在人力資源管理方面，傾向于行政手段，＂壓＂、＂卡＂現象嚴重，雖感矛盾重重，但總不能調整到引導為主、追求共贏的思路上來。
三是看待問題的角度比較片面。各醫院在制訂管理措施、方案對策時，總是習慣將質量與效益，診療與服務，職工、病人和醫院利益割裂開來，甚至對立起來，總是在單一方面做文章，而不能將多種措施和手段綜合利用；人力資源管理方面，則只注重人才的培訓、物質利益的激勵，而未注重人才的公正評價和合理使用。
四是處理問題的心態比較浮躁。沒有確立正確的政績觀和發展觀。如內部矛盾緩沖空間狹窄化，表明醫務人員都過分注重眼前利益；服務營銷庸俗化，期望把所有病人全部收治到某一家醫院，表明醫院沒有形成長遠的戰略思想；經營管理粗放化，表明醫院管理層不能靜下心來研究和學習管理，不注重查找管理中的不足和問題；在設備、技術、管理等方面，圖新、圖洋，而不注重實際需要；在文化建設中，采用運動式方法，妄想畢其功于一役，都是心態浮躁的典型表現。
以上四個方面的共同之處，歸結為一點，還在于思想觀念上沒有樹立和落實科學發展觀。
從具體現象上來看，也確實如此。
審視公立醫院＂五化＂問題，我們會發現：管理手段的經濟化，其思想根源主要就在于沒有遵循統籌兼顧的要求。服務營銷的庸俗化，其思想根源主要就在于沒有遵循全面協調可持續的要求。診療服務格式化，其思想根源主要就在于沒有遵循以人為本的要求。內部矛盾緩沖空間的狹窄化有多方面的原因，從醫院領導來說，其思想根源主要就在于沒有遵循以人為本的要求；從醫院職工來說，其思想根源主要就在于沒有遵循全面協調可持續的要求。經營管理的粗放化，其思想根源主要就在于沒有遵循發展的要求，進取精神不強，淺嘗則止，固步自封。
審視公立醫院發展研究成果，我們會發現：現有的研究成果，多屬于技術性、工具性成果。當前環境之下，僅對公立醫院進行技術性改造，是難以讓人滿意的。而治理結構研究則走得太遠，過于理論化，與醫院管理規律和實踐存在脫節現象；醫院文化研究要么過于瑣碎、不系統，要么流于形式、沒有生命力，總之，對于醫院發展的實際意義均不大。
參考文獻：
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張樂鳴．醫院薪酬管理與實踐．中國醫院，２００５，１０：１３－１５
復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院．績效分配制度的改革引導崗位聘任制的實施． 中國醫院，２００５，１０：１６－１８
尹文強，徐雪艷，李艷麗，等．國內外醫生工作滿意度與穩定性研究現狀與展望．中華醫院管理雜志，２００６，２２：５３７－５４１
曹秀賢，趙立宇．關于提高醫療從業者滿意度的幾點思考［ＥＢ／ＯＬ］．（２００６－４－２７）． ［２００６－１０－１３］． ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．１２０ｏｎｌｉｎｅ．ｃｏｍ．ｃｎ
何東． 鐘南山呼吁：關注醫務人員健康，遠離＂過勞＂ ［ＥＢ／ＯＬ］．（２００７－１２－２５）．［ ２００８－３－５］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｙｃｗｂ．ｃｏｍ
藍燕．中國醫師協會調查顯示多數醫師不滿執業環境．中國青年報２００２－０５－１０（６）
節選至華中科技大學碩士研究生論文《科學發展觀與公立醫院健康發展》，完成于２００８年５月，作者羅志陽，指導老師洪明教授。
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