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案情簡介
患者李先生（３４歲），以＂胸前區(qū)疼痛不適３天＂為主訴至市醫(yī)院心胸外科門診就診，病歷記載，患者自訴＂３天前出現(xiàn)胸骨區(qū)不適，為疼痛性質(zhì)，與活動無關。＂查體：無明顯陽性體征，西醫(yī)診斷：胸前區(qū)疼痛不適待查：胸壁外傷？心臟疾病？處理：查胸部ＣＴ；查心電圖。建議：１．心電圖顯示異常，請繼續(xù)就診心內(nèi)科門診；２．若排除心臟疾病，可口服止痛藥；３．請胸部ＣＴ回報后復診。西藥：雙氯酚酸鈉緩釋膠囊（５０ｍｇ２０）５０ｍｇ×２０×１盒５０ｍｇ口服。檢查：雙源胸部平掃，常規(guī)心電圖檢查。
患者于當天行心電圖、雙源胸部ＣＴ檢查。ＣＴ檢查診斷印象：１．右肺下葉盤狀不張；右側(cè)膈肌高位；２．肝臟飽滿，脂肪肝。上述檢查做完，患者離開醫(yī)院。當日１２：２５市醫(yī)院急診搶救室以＂發(fā)現(xiàn)患者意識不清１０分鐘收治＂，入院診斷：院前呼吸心搏驟停。經(jīng)該院搶救無效，于１５：１４宣布死亡，死亡原因：１．心源性猝死？２．急性肺栓塞？，未尸檢。
患方認為，市醫(yī)院未盡注意義務導致患者死亡，起訴要求其賠償各項損失共計５９萬余元。
法院審理
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定多數(shù)專家認為，醫(yī)方符合診療常規(guī)，整個診療過程無違法、違規(guī)事實。少數(shù)專家認為，醫(yī)方在診療過程中存在＂門診病歷書寫不規(guī)范，未描述血壓、呼吸、脈搏、心率等一般生命體征；患者心電圖有異常改變時，未按照胸痛患者到胸痛中心就診，未進一步對患者進行必要的留觀；在患者未診斷明確之前，給患者開具了止痛劑等＂違規(guī)事實，死亡與醫(yī)方的違規(guī)事實有因果關系。按照少數(shù)服從多數(shù)的原則，結(jié)論為本案例不屬于醫(yī)療事故。
醫(yī)療損害鑒定認為，依據(jù)病歷材料，患者符合心源性猝死的臨床特點。醫(yī)方的門診病歷缺乏生命體征以及必要性的陰性體征記載，難以體現(xiàn)醫(yī)院規(guī)范性診療工作。心電圖可見ＳＴ－Ｔ段心肌缺血性改變，但未有典型ＳＴ段抬高型改變。故結(jié)合患者胸前區(qū)疼痛病史，需考慮急性冠脈綜合癥并進一步完善心肌酶等檢查，以協(xié)助進一步鑒別診斷。然而送檢材料未能予以相應體現(xiàn)，提示醫(yī)院在針對患者胸痛診斷及鑒別診斷方面存在不足。現(xiàn)有材料反映醫(yī)方對患者實施了急診搶救工作，但未見相應搶救記錄。醫(yī)方醫(yī)療過錯與損害后果之間的原因力程度，建議為輕微原因范圍。
醫(yī)院認為，該案沒有尸檢，法醫(yī)不能以推斷代替鑒定，醫(yī)療損害鑒定與醫(yī)學會鑒定存在矛盾，鑒定人沒有醫(yī)學臨床資質(zhì)，而醫(yī)學會鑒定既有臨床醫(yī)師，也有法醫(yī)，資質(zhì)全，應采納醫(yī)學會鑒定。
一審法院認為，醫(yī)療事故鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但其結(jié)論并不等于醫(yī)方在醫(yī)療活動中不存在醫(yī)療過錯，根據(jù)庭審查明事實，醫(yī)院的診療行為雖然不是直接導致患者死亡的直接主要原因，但其病歷書寫的規(guī)范性、醫(yī)療過程中的違規(guī)行為對患者的死亡結(jié)果的查明及患者生存期產(chǎn)生一定的不利影響，故參照鑒定意見認定醫(yī)方承擔１０％的賠償責任，判決市醫(yī)院賠償患方各項損失共計１０萬余元。
患方不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據(jù)。病歷問題一直是醫(yī)療損害責任糾紛中的焦點之一，醫(yī)務人員應當認真按時寫好病歷，保持病歷的及時性、準確性、完整性，提高病歷書寫質(zhì)量，組織好危急重病人的搶救、會診及疑難病例和死亡病例的討論。
門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。本案中，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定少數(shù)專家認為醫(yī)方門診病歷書寫不規(guī)范，未描述血壓、呼吸、脈搏、心率等一般生命體征。醫(yī)療損害鑒定也認定，醫(yī)方門診病歷材料缺乏生命體征以及必要性的陰性體征記載，不符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，難以體現(xiàn)醫(yī)院規(guī)范性診療工作，故此，法院參照鑒定意見，判決醫(yī)方承擔了相應的賠償責任。
同時，醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)亦應當承擔賠償責任。＂盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務＂體現(xiàn)了侵權(quán)責任法上的重要概念，即注意義務。該診療義務可以理解為一般情況下醫(yī)務人員可以盡到的，通過謹慎的作為或者不作為避免患者受到損害的義務。本案中，患者心電圖有異常改變時，醫(yī)方未安排胸痛患者到胸痛中心就診，未對患者進行必要的留觀，故此鑒定機構(gòu)認為醫(yī)方在針對患者胸痛診斷及鑒別診斷方面存在不足，難以體現(xiàn)醫(yī)院盡到與其醫(yī)療水準相應的診療義務。
門診作為醫(yī)療機構(gòu)的前沿陣地，不但是醫(yī)院形象的窗口，同時也是對患者進行有效治療的重要樞紐，門診工作質(zhì)量直接影響到醫(yī)療機構(gòu)的整體醫(yī)療服務質(zhì)量及水平。為加強醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理，提高門診醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，國家衛(wèi)生健康委員會于２０２２年６月印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，要求二級及以上醫(yī)療機構(gòu)應當將門診質(zhì)量管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作體系，明確負責門診日常管理工作的部門，建立門診質(zhì)量管理制度，按照院、科兩級責任制不斷完善門診質(zhì)量管理體系，加強日常監(jiān)督檢查，定期收集、分析、反饋門診質(zhì)量數(shù)據(jù)，推動門診質(zhì)量持續(xù)改進。
另外，訴訟中如對鑒定意見有異議，應當在人民法院指定的期限內(nèi)以書面的方式提出，同時當事人也可以申請具有專門知識的人（專家輔助人）出庭，代表當事人對鑒定意見進行質(zhì)證，或者對案件事實所涉及的專業(yè)問題提出意見。通過專家輔助人運用專業(yè)知識對鑒定意見中存在的問題與鑒定人進行當庭質(zhì)證，以達到對抗鑒定意見，協(xié)助法官查明案件事實之目的。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）
