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【摘要】探討介入技術(shù)的開展對(duì)綜合醫(yī)院學(xué)科建設(shè)發(fā)展的價(jià)值。介紹北方某醫(yī)院，建設(shè)介入導(dǎo)管室，開展心臟介入、外周血管介入、神經(jīng)介入、腫瘤介入等技術(shù)項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)院平行其他科室的發(fā)展同時(shí)提供幫助。介入技術(shù)可以有效帶動(dòng)綜合醫(yī)院學(xué)科建設(shè)整體高質(zhì)量發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】介入、導(dǎo)管室、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)院管理。
１．整體大環(huán)境下，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身疾病診治水平。
２０２１年６月４日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，對(duì)于綜合醫(yī)院來講，以＂ＣＭＩ＂為抓手的醫(yī)院高質(zhì)量建設(shè)不可或缺。在目前ＤＲＧ為主的醫(yī)保支付評(píng)價(jià)體系下，綜合醫(yī)院如何提高自身疾病治療能力及綜合救治水平，顯得尤為重要。對(duì)于縣域醫(yī)院，多以內(nèi)科疾病治療為主，如何在原有內(nèi)科藥物治療基礎(chǔ)上快速提高內(nèi)科及外科綜合救治疾病能力，在現(xiàn)階段激烈競爭的醫(yī)療市場(chǎng)中尤為重要。
綜合醫(yī)院學(xué)科發(fā)展方向眾多，黃櫻碩等人［１］ 指出，建議抓重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。基于＂筑高原，推高峰，全面加速學(xué)科發(fā)展＂目標(biāo)，整合資源，建立啟動(dòng)＂重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)＂。定位為＂優(yōu)勢(shì)發(fā)展＂ ＂重點(diǎn)建設(shè)＂。建成以重點(diǎn)學(xué)科為核心的優(yōu)勢(shì)學(xué)科群。
本文以筆者經(jīng)歷的醫(yī)院為例，系統(tǒng)從技術(shù)角度闡述，基層醫(yī)院如何快速通過綜合介入技術(shù)的發(fā)展，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療技術(shù)水平，增強(qiáng)競爭力！目前縣域基層醫(yī)院，內(nèi)科經(jīng)過多年發(fā)展均有較高程度的水平，外科同樣經(jīng)歷多年的發(fā)展水平基本可以滿足當(dāng)?shù)匦枨螅鄶?shù)基層醫(yī)院進(jìn)入發(fā)展瓶頸期。如何建立投入小，見效快，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上可以有效開展的業(yè)務(wù)成為首選。本文通過筆者工作過的某縣域醫(yī)院操作案例，探討介入技術(shù)如何快速幫助基層二級(jí)綜合醫(yī)院快速提升綜合救治能力。提到醫(yī)院綜合救治能力，就不得不談到＂權(quán)重＂這個(gè)概念。本文將以筆者的經(jīng)驗(yàn)為案例，向大家講解如何快速提升醫(yī)院疾病病種權(quán)重值，進(jìn)而提高醫(yī)院ＣＭＩ值。葛孟華等人指出［２］，縣市級(jí)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的基本思路要以現(xiàn)有醫(yī)療資源為基礎(chǔ)，以滿足群眾需求為出發(fā)點(diǎn)，以技術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著和患病率高的病種作為突破點(diǎn)，堅(jiān)持救命與防病并重，做強(qiáng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科、做精特色專科、加強(qiáng)薄弱學(xué)科，不斷提升專科能力，重點(diǎn)是加強(qiáng)急危重癥救治學(xué)科建設(shè)。
本文在闡述過程中，將舉例權(quán)重為一項(xiàng)參考指標(biāo)向大家展示介入手術(shù)和非介入手術(shù)的差距，以期讓大家理解介入技術(shù)帶給醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)。權(quán)重反映每一個(gè)ＤＲＧ病組的資源消耗相對(duì)于所有病例的資源消耗程度，可用平均醫(yī)療費(fèi)用表示資源消耗程度。基礎(chǔ)權(quán)重以前三年的實(shí)際數(shù)據(jù)為主要依據(jù)，綜合考慮本年數(shù)據(jù)變化情況進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算后的權(quán)重由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家開展權(quán)重論證工作，最終的權(quán)重結(jié)果由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況每年公布一次。
２．引進(jìn)優(yōu)秀的學(xué)科帶頭人是開展新項(xiàng)目的基礎(chǔ)。
雖然眾多縣域醫(yī)院已經(jīng)建設(shè)了介入導(dǎo)管室，引進(jìn)了不同品牌或者不同型號(hào)的數(shù)字減影血管造影機(jī)器（Ｄｉｇｉｔａｌ Ｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ Ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）。但是仍有很多醫(yī)院沒有導(dǎo)管室，或者是雖然建設(shè)了導(dǎo)管室，但是相應(yīng)的技術(shù)項(xiàng)目開展的不理想。
下面筆者介紹一些經(jīng)驗(yàn)以供大家參考借鑒。導(dǎo)管室投入小見效快。可以以心臟介入為基礎(chǔ)同時(shí)發(fā)展綜合介入技術(shù)，有效彌補(bǔ)其他科室短板。介入治療學(xué)：是介入放射學(xué)的重要部分，它以影像診斷作為基礎(chǔ)，通過醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)，利用導(dǎo)管、穿刺針和其他介入器材，以達(dá)到治療疾病的目的。介入治療主要服務(wù)科室：心內(nèi)科、普外科、內(nèi)分泌、腫瘤科、血管外科、神經(jīng)內(nèi)科。合作帶動(dòng)科室：影像科、彩超科。
首先要引入優(yōu)秀的學(xué)科帶頭人。人才是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，脫離人才談學(xué)科建設(shè)，一切都是空談！何曉鵬等人［３］指出，醫(yī)院學(xué)科帶頭人的能力包括專業(yè)技術(shù)能力、學(xué)術(shù)影 響力、領(lǐng)導(dǎo)力及管理能力等。學(xué)科帶頭人要有戰(zhàn)略發(fā)展的眼光，高瞻遠(yuǎn)矚地規(guī)劃學(xué)科發(fā)展，不僅著眼于縱向比較，更應(yīng)放眼與全國重點(diǎn)學(xué)科的比較，找出差距、理清思路，明確發(fā)展目標(biāo)。
３．任用好相關(guān)人員，配備好相關(guān)設(shè)備條件，細(xì)化如何開展介入醫(yī)療項(xiàng)目的內(nèi)容及順序。
３．１首先要開展心臟介入治療項(xiàng)目。心內(nèi)科是綜合醫(yī)院的平臺(tái)科室，如果一家醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)療救治能力不足，會(huì)直接影響整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展水平。
一家醫(yī)院的介入導(dǎo)管室，有成本。目前心臟疾病在流行病學(xué)上高發(fā)，隨著心臟介入相關(guān)知識(shí)在社會(huì)中的普及，國內(nèi)心臟介入手術(shù)數(shù)量的增加，醫(yī)保集采心臟介入相關(guān)耗材的降價(jià)，技術(shù)利于推廣。通常情況下，在縣域區(qū)域，心臟介入手術(shù)收入可承擔(dān)介入導(dǎo)管室的日常運(yùn)營成本。
根據(jù)下圖所示，可見如果不添加介入操作手術(shù)，單純藥物保守治療，在ＤＲＧ分組權(quán)重上存在著明顯差異。合并介入操作的患者，ＤＲＧ權(quán)重明顯增高。
介入導(dǎo)管室是心內(nèi)科開展急性心肌梗死介入手術(shù)必備條件。開展急性心肌梗死的救治，會(huì)帶動(dòng)醫(yī)院整體急危重癥患者的綜合救治能力。急性心肌梗死患者的入院，會(huì)幫助醫(yī)院重癥病房的建立。很多基層醫(yī)院，不是不可以建立重癥病房，主要的原因是重癥病房患者的來源和收治問題。當(dāng)開通急性心肌梗死綠色通道救治途徑以后，隨著重癥病房的日趨成熟，呼吸機(jī)的使用便可以進(jìn)一步成熟。當(dāng)一家綜合醫(yī)院，呼吸機(jī)的使用非常成熟以后，面對(duì)急危重癥患者，醫(yī)院的各項(xiàng)救治流程便會(huì)同時(shí)成熟起來。二級(jí)醫(yī)院有能力承接三甲醫(yī)院因費(fèi)用無法承接的危重患者，對(duì)品牌商譽(yù)價(jià)值的提升是非常有意義的。
患者閆ＸＸ，男性，３２歲。患者因車禍重傷昏迷，急送某三甲醫(yī)院就診，診斷為重度顱腦損傷、創(chuàng)傷性濕肺、右側(cè)股骨干等多處骨折。患者在該院做了開顱去骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后入住ＩＣＵ。由于多種因素等在治療無望的情況下，家屬將患者轉(zhuǎn)入我院，就診時(shí)患者處于深度昏迷狀態(tài)，無自主呼吸，氣管插管用呼吸機(jī)輔助呼吸，生命垂危。根據(jù)病情認(rèn)真制定診療方案，有針對(duì)性地進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣、抗炎、降顱壓、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。在觀察到患者能自主呼吸的情況下，移除了輔助呼吸機(jī)，及時(shí)做氣管切開術(shù)，使患者自主呼吸通暢，血氧飽和度達(dá)１００％。密切關(guān)注病情變化，經(jīng)過緊張搶救，患者生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，后痊愈出院。
３．２心臟介入手術(shù)項(xiàng)目成熟以后，積極開展外周血管介入手術(shù)。
心臟介入手術(shù)業(yè)務(wù)開展成熟以后，此時(shí)導(dǎo)管室已經(jīng)有了一定的基礎(chǔ)條件。不論在醫(yī)療救治流程上，還是在物資供應(yīng)上均有一定的基礎(chǔ)。此時(shí)開展外周血管介入是非常好的選擇。下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥，行下肢動(dòng)脈介入支架手術(shù)，可以對(duì)骨科相關(guān)疾病診治進(jìn)行補(bǔ)充。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，疾病高發(fā)，髂動(dòng)脈平面以下的手術(shù)相對(duì)安全性高，易于在基層醫(yī)院開展。下肢靜脈濾器置入，可以有效的避免下肢靜脈血栓脫落，該技術(shù)同時(shí)還可以為骨科手術(shù)保駕護(hù)航。眾多骨科骨折患者存在下肢靜脈血栓，行下肢靜脈濾器置入后，可以有效保障骨科圍手術(shù)期的安全。
根據(jù)下圖所示，可見外周血管疾病如不添加介入操作手術(shù)，單純藥物保守治療，在ＤＲＧ分組權(quán)重上存在著明顯差異。合并介入手術(shù)操作的患者，ＤＲＧ權(quán)重明顯增高。
３．３當(dāng)醫(yī)院的外周血管介入技術(shù)成熟以后，就可以開展神經(jīng)介入手術(shù)。
顱外段的血管，比如椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈的缺血擇期介入手術(shù)治療相對(duì)安全性高，醫(yī)院社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益好。從下圖中既可以看出，單純藥物治療的腦缺血疾病，權(quán)重僅為０．９４，腦血管介入治療權(quán)重高達(dá)１４．１３。
開展神經(jīng)介入可以有效提升神經(jīng)科疾病診治能力，頭部核磁雖可以顯示病灶，但是核磁腦動(dòng)脈成像不能顯示顱外段血管狹窄。增強(qiáng)ＣＴ頭頸動(dòng)脈ＣＴＡ，雖可以顯示顱外段血管，但仍有一定誤差性。腦動(dòng)脈造影可以更準(zhǔn)確的判斷動(dòng)脈血管走形，側(cè)枝血管代償?shù)惹闆r。
下圖所示病例，頭核磁彌散成像可見病灶，但是核磁腦動(dòng)脈成像未見顱內(nèi)段血管狹窄。后經(jīng)過腦動(dòng)脈介入造影顯示，椎動(dòng)脈開口嚴(yán)重狹窄，后經(jīng)過椎動(dòng)脈支架置入治療病情好轉(zhuǎn)。
３．４．１甲狀腺結(jié)節(jié)介入治療。
如果醫(yī)院存在腫瘤科，同樣可以開展腫瘤介入手術(shù)。很多基層醫(yī)院沒有病理科，甲狀腺開刀外科手術(shù)必須要配合外科術(shù)中快速病理，因?yàn)闆]有病理科，所以限制了很多醫(yī)院的甲狀腺手術(shù)開展。但是可以通過開展甲狀腺射頻消融手術(shù)，來對(duì)一些早期的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行微創(chuàng)消融，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后恢復(fù)快，有利于基層醫(yī)院開展。這樣就可以彌補(bǔ)基層醫(yī)院缺少甲狀腺外科的缺陷。乳腺結(jié)節(jié)外科疾病的操作方式與甲狀腺結(jié)節(jié)治療方式類同，可以參照甲狀腺業(yè)務(wù)開展形式。
３．４．２肺癌介入手術(shù)。
基層醫(yī)院有了心臟介入及外周血管介入的相關(guān)技術(shù)及流程支撐后，可以開展肺癌的介入治療，同時(shí)可以幫助呼吸科治療急性咯血疾病。
３．４．３肺癌ＣＴ定位下穿刺活檢及射頻消融手術(shù)。
ＣＴ目前已經(jīng)普及化，ＣＴ引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢＋射頻消融術(shù)，可以使一些早期肺癌就可以在基層得到治療。填補(bǔ)了基層胸外科的空白。使一些胸外科的疾病也可以在基層醫(yī)院就可開展，有利于基層醫(yī)院整體學(xué)科建設(shè)。
３．４．５肝癌ＣＴ定位下射頻消融手術(shù)。
肝癌占位局部介入導(dǎo)管注入碘油后，局部顯影，局部后續(xù)也可以進(jìn)一步行射頻消融手術(shù)治療，將腫瘤占位細(xì)胞殺滅。
３．４．６食管癌支架置入解除食管局部狹窄。
經(jīng)過肺癌及肝癌介入治療最基礎(chǔ)，后續(xù)可以開展食道癌食道狹窄支架置入術(shù)。
經(jīng)過以上醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的開展，筆者所負(fù)責(zé)的醫(yī)院，不論從患者數(shù)量，還是醫(yī)院的ＣＭＩ值均明顯提升，為醫(yī)院帶來了良好的社會(huì)效益。雖然在早期管理團(tuán)隊(duì)及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，面對(duì)急危重癥患者所帶來的，各項(xiàng)醫(yī)院在開展新項(xiàng)目過程中所出現(xiàn)的挑戰(zhàn)，但是很快各個(gè)部門積極努力適應(yīng)后，為醫(yī)院帶來了革命性的進(jìn)步。醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)的大量開展，急危重癥患者的診治能力提升，幫助醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)有利的搶占學(xué)術(shù)高地，同時(shí)也帶來了門診量，住院量的增加，社會(huì)的認(rèn)可，政府的重視，管理者有效的回饋給當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)了一家真正意義上的好醫(yī)院！
４．總結(jié)。
經(jīng)過系統(tǒng)的建設(shè)后，心內(nèi)科及ＣＣＵ作為平臺(tái)，保障所有科室（神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、康復(fù)科、外科）危重癥患者的及時(shí)救治。這里還要補(bǔ)充一點(diǎn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)問題。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后不需要科室及醫(yī)生連帶賠償，打消了院內(nèi)科室在收治危急重癥患者時(shí)的顧慮！設(shè)立院長親自主管的醫(yī)務(wù)科危機(jī)公關(guān)處理小組。如發(fā)生糾紛，參照美國的處理方式。＂如果不幸發(fā)生醫(yī)療糾紛，那么球就會(huì)＂踢＂給保險(xiǎn)公司。他們會(huì)進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)行協(xié)調(diào)，而患者和家屬一般不會(huì)再找醫(yī)院和醫(yī)生，這不僅可以保護(hù)患者的合法權(quán)益，同時(shí)也保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。在美國，保險(xiǎn)公司在醫(yī)患之間充當(dāng)了中立的第三方，這降低了醫(yī)患間的直接沖突的概率。若經(jīng)仲裁或者判決，醫(yī)生確實(shí)有責(zé)任，那么就由保險(xiǎn)公司來賠付＂。在推動(dòng)學(xué)科建設(shè)過程中，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級(jí)，最重要的一環(huán)就是急危重癥患者的救治。然而在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)必須由管理者來承擔(dān)，在管理過程中將風(fēng)險(xiǎn)有效降低。
未推行ＤＲＧ付費(fèi)之前，大部分地區(qū)采取按項(xiàng)目付費(fèi)為主的付費(fèi)制度，這種支付方式容易產(chǎn)生誘導(dǎo)性需求，導(dǎo)致＂疾病慢治＂，＂小病大治＂，＂輕病久治＂等現(xiàn)象的發(fā)生。ＤＲＧ付費(fèi)下，支付標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的支出多少而發(fā)生改變，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療流程，加強(qiáng)臨床路徑的應(yīng)用，規(guī)范合理用藥，縮短住院天數(shù)，提高床位周轉(zhuǎn)率，從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。ＤＲＧ付費(fèi)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)治大病，治真病！ＤＲＧ大框架下，三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院各有分工，三級(jí)醫(yī)院如果承接一級(jí)醫(yī)院的工作，醫(yī)保付費(fèi)一定是虧損！二級(jí)醫(yī)院如何在激烈的市場(chǎng)競爭中，有能力承接三級(jí)醫(yī)院開展的醫(yī)療項(xiàng)目，才是生存之道。這就使得二級(jí)醫(yī)院開展疑難急危重癥患者的救治項(xiàng)目，顯得尤為重要。二級(jí)醫(yī)院有能力承接更多三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)項(xiàng)目，必將增加自身競爭力。。
周林麗等人［４］指出，從專科特色入手，以專科帶動(dòng)醫(yī)院綜合發(fā)展的路徑雖對(duì)醫(yī)院品牌打造具有顯著效應(yīng)，但綜合醫(yī)院學(xué)科眾多，合理有效分配資源，平穩(wěn)過渡完成改革，亦是管理者需要高度重視探索的問題。改革阻力不可避免，但改革碩果仍舊亮眼。對(duì)于綜合醫(yī)院，采取資源整合建設(shè)模式，打造專科特色帶動(dòng)綜合發(fā)展是醫(yī)院建設(shè)重要路徑。
用醫(yī)療技術(shù)水平推動(dòng)管理服務(wù)，管理為技術(shù)服務(wù)，技術(shù)優(yōu)先，督促管理人員水平升級(jí)，醫(yī)院技術(shù)提升、管理提升、品牌提升！
醫(yī)院要回歸醫(yī)療本質(zhì)，醫(yī)療的基礎(chǔ)就是技術(shù)，每家醫(yī)院都想快速發(fā)展，做大做強(qiáng)，大事始于細(xì)，難事起于易，從一個(gè)科室入手，帶動(dòng)醫(yī)院整體技術(shù)力量升級(jí)，筆者的經(jīng)驗(yàn)，從介入導(dǎo)管室入手，無疑是最快、最好的選擇之一。
(文章來源于健康界)
