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國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)群眾住院率顯著高于其他地區(qū)，個別醫(yī)院患者住院率畸高，極其反常。根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向，國家醫(yī)保局聯(lián)合重慶市醫(yī)保部門，對合川區(qū)、開州區(qū)等住院率排名靠前的地區(qū)開展專項飛行檢查。
檢查發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院通過給予現(xiàn)金等方式，拉攏參保人虛假住院，有的明碼標(biāo)價拉人住院騙保，每拉１人付費３００元，有的包吃包住、減免費用，誘導(dǎo)不需要住院的參保人住院騙保。涉事醫(yī)療機構(gòu)與本不需要住院的參保人合謀，虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造診斷報告、冒用醫(yī)生名義，騙取醫(yī)保基金，導(dǎo)致區(qū)域性住院率異常增高。現(xiàn)將部分案例公布如下：
一、重慶合川區(qū)康寧醫(yī)院
該院明碼標(biāo)價拉人住院，每拉１人住院付介紹費３００元。
一是涉嫌誘導(dǎo)患者住院騙保。該院是精神病專科醫(yī)院，醫(yī)院定期給員工下達住院指標(biāo)，由醫(yī)院社工部聯(lián)絡(luò)附近街鎮(zhèn)居民住院，工作人員按聯(lián)絡(luò)住院的人數(shù)領(lǐng)取績效獎勵。該院社工部、護理部、醫(yī)保信息科員工均靠介紹他人住院獲得獎勵。
二是涉嫌虛假住院騙保。如該院精神科一病區(qū)醫(yī)生周倫上，２０２４年７月３１日－８月３日因“肺部感染”住院，產(chǎn)生住院費用２５９７．４元。但其７月３１日實際在醫(yī)院值夜班，８月１日－２日為多名患者開展診療，夜間從未在醫(yī)院住院。
三是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)騙保。該院常年大量收取精神病患者經(jīng)顱磁刺激治療費用，２０２２年以來收費達９．５萬人次，但檢查發(fā)現(xiàn)，２０２４年７月，僅個別病人進出經(jīng)顱磁刺激治療室，８４％已收費患者從未踏足治療室接受治療。該院號稱，運用腦電生物反饋治療儀開展生物反饋治療，但２０２２年以來僅有３人次治療記錄，而該項目收費數(shù)量居然高達９．６萬人次。四是涉嫌偽造檢查檢驗報告騙保。如在該院頻繁住院的患者張＊芳、楊＊林，４次住院肝膽胰脾雙腎彩超報告內(nèi)容基本一致。又如眼動檢查應(yīng)由專科醫(yī)師采用眼動檢測儀進行眼動軌跡記錄，按程序判斷凝視點和反應(yīng)探索評分，分析數(shù)據(jù)、判定結(jié)果并出具報告，但該院由無資質(zhì)護理人員操作并出具報告。
重慶合川區(qū)康寧醫(yī)院
二、重慶合川區(qū)康骨醫(yī)院
一是涉嫌私刻印鑒、冒用他人名義虛假宣傳、冒名行醫(yī)騙保。該院冒用秦＊骨科副主任醫(yī)師職稱對外開展宣傳，未經(jīng)秦＊本人同意私刻醫(yī)師個人印簽章，由醫(yī)院其他人員冒用秦＊名義書寫查房記錄、開具醫(yī)囑、開展小針刀及體外沖擊波碎石治療。經(jīng)查，秦＊已離開臨床崗位并在外經(jīng)商多年，本人從未踏足該院。
二是涉嫌私刻印鑒、縱容無資質(zhì)人員偽造醫(yī)學(xué)文書騙保。如該院常年聘用無資質(zhì)人員李雪從事彩超、心電圖、動態(tài)心電圖檢查，私刻未在該院就職的醫(yī)師曾＊印簽章，冒用曾＊名義出具診斷報告。又如頻繁在該院住院的患者唐＊生，其２０２２年５月１９日、７月１日采集的兩份肝膽胰脾腎彩超報告，檢查內(nèi)容及圖像完全一致。
重慶合川區(qū)康骨醫(yī)院
三、重慶合川區(qū)川北醫(yī)院
一是涉嫌冒用醫(yī)師名義、虛構(gòu)診療服務(wù)騙保。該院口腔科醫(yī)師劉＊離職后，醫(yī)院口腔修復(fù)技師鄭萬勇冒用劉＊名義開展口腔診療服務(wù)。其中，向部分患者開展的舌下腺切除術(shù)、口腔頜面軟組織清創(chuàng)術(shù)、口腔上頜竇瘺修補術(shù)等，經(jīng)查證從未開展，實為虛構(gòu)憑空收費。
二是無資質(zhì)人員涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書騙保。該院Ｂ超、心電圖室僅有１名醫(yī)學(xué)影像技師，負責(zé)該院所有Ｂ超、心電圖和骨密度檢查操作，檢查結(jié)束未經(jīng)醫(yī)師審核即在報告上加蓋段文凱醫(yī)師簽名章，段文凱本人系外科醫(yī)生，無影像診斷資質(zhì)。
重慶合川區(qū)川北醫(yī)院
四、重慶開州區(qū)華欣婦產(chǎn)醫(yī)院
一是涉嫌誘導(dǎo)住院騙保。如以包吃包住等方式誘導(dǎo)不符合住院指征的參保人員住院，所提供多數(shù)治療服務(wù)實為無效診療、過度診療。
二是涉嫌虛構(gòu)隔物灸和中藥飲片費用騙保。走訪該院部分出院患者，發(fā)現(xiàn)患者住院期間未行艾灸治療、未服用中藥，但該院均收取隔物灸治療和中藥飲片費用。
三是中醫(yī)師套餐式醫(yī)囑、套餐式用藥騙保。該院負責(zé)中藥治療及中醫(yī)理療的主治醫(yī)師不知常用穴位定位，對中風(fēng)辯證分型掌握不全，致該院所有中風(fēng)患者全辯證為氣虛血瘀型，方劑均為補陽還五湯，理療選穴均大致相同；所查腰椎、頸椎病患者理療選穴、治法均大致相同。
四是無資質(zhì)人員涉嫌無證行醫(yī)騙保。該院中醫(yī)科實習(xí)生鄧小燕無資格證、無執(zhí)業(yè)證，開展中藥涂擦、電針、推拿、埋針、隔物灸、拔罐等中醫(yī)理療項目。
重慶開州區(qū)華欣婦產(chǎn)醫(yī)院
五、重慶開州區(qū)健民醫(yī)院
一是涉嫌誘導(dǎo)住院。該院對部分住院患者僅收取５０－１００元自付費用，住院期間包吃包住，涉嫌誘導(dǎo)無入院指征的參保人員住院騙保。
二是涉嫌冒用他人姓名出具檢驗報告騙保。該院檢驗科工作人員無檢驗資質(zhì)，冒用已離職職工姓名出具檢驗報告。
三是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)騙保。該院藤黃健骨丸、煙酰胺注射液、肌苷注射液、丹參酮ⅡＡ磺酸鈉注射液的實際可使用量小于醫(yī)保結(jié)算量；針灸針使用數(shù)量不足以開展已收費的電針治療次數(shù)。
四是涉嫌重復(fù)使用中藥材進行封包治療。該院將不同癥狀患者所需中藥混合粉碎后統(tǒng)一混裝，每日根據(jù)中藥封包治療人數(shù)，從藥粉桶取出熬制，違反中醫(yī)辨證論治、一癥一方原則。且藥劑循環(huán)使用，每周清理一次，患者貼身使用后的封包藥品還會回收二次使用，對易揮發(fā)的冰片也未采取任何舉措。檢查還發(fā)現(xiàn)，該院中藥房衛(wèi)生條件差，藥柜和藥袋表面落塵較多，中藥飲片變質(zhì)生蟲。
重慶開州區(qū)健民醫(yī)院
重慶開州區(qū)健民醫(yī)院熬制中藥設(shè)備場地
六、重慶開州民仁肛腸醫(yī)院
一是將應(yīng)門診治療的患者收治住院。２０２２年１月１日至２０２４年６月３０日共涉及４２４人次。
二是無資質(zhì)工作人員涉嫌無證行醫(yī)騙保。該院康復(fù)科工作人員龔恒無資格證、無執(zhí)業(yè)證開展中頻脈沖電治療、推拿治療、中藥封包治療、牽引、氣壓治療等中醫(yī)理療項目。
重慶開州區(qū)民仁肛腸醫(yī)院
目前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門已中止或解除上述醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，啟動行政處罰程序，將問題線索移送公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處置。同時，重慶市醫(yī)保部門針對類似問題在全市開展擴大性核查，目前已初步核查５２家，關(guān)停７家，移交公安機關(guān)或聯(lián)合公安機關(guān)共同偵辦６家。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，關(guān)系每一位參保人的切身利益。不法分子通過拉攏誘導(dǎo)住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等手段欺詐騙保，不僅嚴重侵蝕醫(yī)保基金安全，更通過無證行醫(yī)，向參保人提供無效診療、錯誤診療，嚴重損害人民群眾生命健康，產(chǎn)生極其惡劣的社會影響。
醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，持續(xù)運用大數(shù)據(jù)篩查手段，不斷擴大監(jiān)督檢查范圍，堅決予以從嚴從重打擊。各參保人員、醫(yī)務(wù)人員務(wù)必擦亮眼睛，切莫貪圖小恩小惠，成為欺詐騙保不法分子的幫兇！各定點醫(yī)藥機構(gòu)要引以為戒，切莫伸手！大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)痕跡都會被永久留存。法網(wǎng)恢恢、疏而不漏，醫(yī)保基金監(jiān)管始終“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！
(文章來源于健康界)
